Leitsätze zu Patientenverfügungen, 11.3.2004

1. Gesetzgebungsbedarf
Die DGHS fordert eine eindeutige, sachlich angemessene und umfassende Regelung der Sterbe­hilfe im Straf- und Zivilrecht. Bei den Betroffenen und Beteiligten –  Patienten, Ärzten, Pflegenden, Gerichten – bestehen gegenwärtig erhebliche Unsicherheiten über Ausmaß und Grenzen des rechtlich Zulässigen. Eine gesetzliche Klärung der Rechtslage kann diese Unsicherheiten mindern und den Betroffenen und ihren Angehörigen langwierige Prozesswege ersparen.

2. Ziele

Die Ziele einer gesetzlichen Regelung der Sterbehilfe sind

• das Recht jedes unheilbar Kranken durchzusetzen, über sein Leben und Sterben sowie über Art, Umfang, Fortsetzung oder Abbruch medizinischer Maßnahmen, soweit es sein Zustand zulässt, selbst zu bestimmen. Religiöse und weltanschauliche Auffassungen, die ein selbstbestimmtes Entscheiden über das eigene Lebensende ablehnen, sind zu respektieren, können aber nicht für alle verbindlich sein;
• das Recht jedes Sterbenden auf palliativmedizinische Versorgung und Sterbebegleitung im Rahmen einschlägiger Gesetze zu verankern;
• den Ärzten Entscheidungsspielräume für eine Hilfe beim und zum Sterben unheilbar Kranker zu eröffnen, diese aber auch zu begrenzen;
• Missbräuche der Sterbehilfe – etwa zu anderen Zwecken als dem Wohl und Willen des Patienten –  zu verhindern;
• das Recht des Arztes zu gewährleisten, sich an Handlungen, die seinen moralischen Überzeugungen widersprechen, nicht zu beteiligen; sowie
• eine frühzeitige Kommunikation zwischen Arzt und Patient über die Gestaltung der letzten Lebensphase des Patienten zu fördern;
• das Selbstbestimmungsrecht des Patienten auf Weiterbehandlung im Rahmen des medizinisch Sinnvollen auch in scheinbar aussichtslosen Fällen zu stärken.

3. Abbruch bzw. Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ist in der Verfassung verankert und ist im gegenwärtigen Rechtszustand weitgehend gesichert. Es ist rechtlich unzulässig, einen Kranken gegen seinen informierten und verständigen aktuell oder im voraus erklärten ausdrücklichen Willen bzw. gegen seinen aus seiner Persönlichkeit und den Umständen zu erschließenden mutmaßlichen Willen zu behandeln. Das Recht auf Selbstbestimmung des Kranken hat Vorrang vor dem ärztlichen Hilfswillen. Dies gilt auch dann, wenn der Kranke eine Maßnahme ablehnt oder vorgreifend abgelehnt hat, die mit Sicherheit oder Wahrscheinlichkeit in seinem wohlverstandenen Eigeninteresse liegt oder wenn es sich bei der Maßnahme um eine Maßnahme der Beatmung, der künstlichen Flüssigkeitszufuhr oder der künstlichen Ernährung handelt. Das Selbstbestimmungsrecht umfasst auch ein Recht auf lebenserhaltende Behandlung im Rahmen des medizinisch Sinnvollen.

Angesichts der unter Ärzten wie Patienten verbreiteten Unsicherheit empfiehlt die DGHS, zur Klarstellung eine Regelung zum Abbruch und zur Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen ins Strafgesetzbuch aufzunehmen, wie sie auch bereits im Alternativentwurf Sterbehilfe von 1986 (Baumann, Jürgen u. a.: Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe. Stuttgart 1986) vorgesehen war. Die Regelung sollte klarstellen, dass derjenige rechtmäßig handelt, der lebenserhaltende Maßnahmen abbricht oder unterlässt, wenn der Betroffene dies ausdrücklich und ernstlich verlangt oder vorgreifend verlangt hat bzw. wenn der Betroffene zu einer entsprechenden Erklärung dauerhaft unfähig ist und aufgrund verlässlicher Anhaltspunkte anzunehmen ist, dass er die Behandlung ablehnen würde. Ausschlaggebend sollte der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten sein und nicht sein – aus der Perspektive eines anderen beurteiltes –  Wohl.

Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten bedeutet auch, bei einem einwilligungsfähigen Patienten die Behandlung nicht abzubrechen oder auf palliative Maßnahmen umzustellen, ohne den Patienten in angemessener Weise in den Entscheidungsprozess einzubeziehen.

Um den Belangen des nicht einwilligungsfähigen Patienten gerecht zu werden, sollte die Patientenverfügung im Betreuungsrecht rechtlich geregelt werden. Als Grundsatz könnte der Leitsatz der geltenden Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung dienen: "Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde." Patientenverfügungen sollten allerdings auch in Situationen verbindlich sein, für die sie nicht ausdrücklich formuliert, auf die sie jedoch sinngemäß anwendbar sind und bei denen kein Zweifel besteht, dass der Patient sie auf sie angewendet wissen wollte. Patientenverfügungen sollten für Ärzte wie Gerichte, Betreuer wie Bevollmächtigte als Ausdruck der früheren Wünsche des Patienten maßgeblich sein. Im Betreuungsrecht sollte klargestellt werden, dass sich die Entscheidungen von Betreuer und Bevollmächtigten am ausdrücklichen oder, falls eine ausdrückliche Willenserklärung nicht vorliegt, am mutmaßlichen Willen des Patienten und an seinen höchstpersönlichen Würdevorstellungen orientieren müssen. Nur wenn sich die Wünsche eines einwilligungsunfähigen Patienten weder aus früheren schriftlichen und mündlichen Erklärungen noch aus seinen allgemeinen persönlichen Einstellungen und Wertüberzeugungen erkennen lassen, sollte eine Interessenabwägung vorgenommen werden, die sich an dem von einem durchschnittlichen Patienten in der gleichen Lage gewünschten Vorgehen orientiert. Es sollte nicht schematisch nach dem Grundsatz "In dubio pro vita" verfahren werden.

Insbesondere dann, wenn Patientenverfügungen konkrete Situationen benennen, die dem aktuellen Zustand des körperlich oder geistig Kranken, Verletzten, Komatösen oder Siechen entsprechen, müssen darauf bezogene Willenserklärungen dieser Person rechtsverbindlich und zeitnah durchsetzbar sein. Vorsorgevollmachten ist dabei Vorrang vor Betreuungsverfügungen einzuräumen. Soweit die Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten die konkrete Situation, die zu entscheiden ist, benennen, sollte auf eine Einschaltung von Gerichten verzichtet werden. Falls allerdings Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Betreuer oder ein vom Patienten eingesetzter Gesundheitsbevollmächtigter (Bevollmächtigter) bei der Entscheidung über einen Abbruch oder eine Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen bei einem einwilligungsunfähigen Patienten seine Vollmacht missbräuchlich wahrnimmt, sollte das Vormundschaftsgericht zeitnah entscheiden. Das Vormundschaftsgericht sollte auch immer dann entscheiden, wenn es zu einem Konflikt zwischen Betreuer oder Gesundheitsbevollmächtigten und Arzt über die zu treffenden Maßnahmen kommt. Aufgabe des Vormundschaftsgerichts sollte es in diesen Fällen sein, den ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Patienten durchzusetzen.

Bei Patienten, bei denen der irreversible Sterbeprozess bereits eingesetzt hat, sollten ärztliche Entscheidungen zu dessen Nichtverlängerung auch dann ohne einen erst noch zu bestellenden Betreuer getroffen werden, wenn es sich nicht um Notfallentscheidungen handelt.

4. Leidensminderung
Die DGHS fordert eine Klärung bzw. Ergänzung des Strafrechts im Bereich der unterlassenen Hilfeleistung (§ 323c StGB). Als unterlassende Hilfeleistung sollte auch eine unterlassene leidensmindernde Maßnahme und eine unterlassene Sterbebegleitung gelten.

Die aktive indirekte Sterbehilfe, die bereits heute als rechtlich zulässig gilt, bedarf einer Klarstellung. "Indirekte Sterbehilfe" ist die Inkaufnahme des Todes bzw. des früheren Todes eines schwer leidenden Kranken als nicht beabsichtigte, aber als möglich in Rechnung gestellte Nebenfolge einer leidensmindernden Maßnahme. Bei ihr liegt, wie auch bei der aktiven direkten Sterbehilfe, die Tatherrschaft beim Arzt, im Unterschied zur ärztlich assistierten Selbsttötung, bei der die Tatherrschaft beim Patienten liegen muss. Die Regelung sollte klarstellen, dass derjenige rechtmäßig handelt, der bei einem tödlich Kranken mit dessen ausdrücklichem oder mutmaßlichem Einverständnis Maßnahmen zur Linderung schwerer, anders nicht zu behebender Leidenszustände trifft, auch wenn diese als nicht vermeidbare Nebenwirkung den Todeseintritt beschleunigen.

5. Nichthinderung der Selbsttötung eines unheilbar Kranken
Ein unheilbar Kranker, der in informierter und verständiger Abwägung der Konsequenzen und aus einer individuellen Wertentscheidung heraus einen unabwendbaren und mit seinen persönlich empfundenen Würde nicht zu vereinbarenden Zustand durch eine gezielte Selbsttötung abzukürzen sucht, sollte weder an der Ausführung der Selbsttötung gehindert noch nach der Ausführung des Selbsttötungsversuchs ins Leben zurückgerufen werden müssen. Der Patientenwille soll möglichst schriftlich begründet und dokumentiert werden. Im Gegensatz zur Rechtspraxis in der frühen Bundesrepublik wird der sogenannte "freiverantwortliche", d. h. nicht auf einer psychischen Störung oder auf einer Kurzschlussreaktion beruhende Selbsttötungsversuch eines Volljährigen heute rechtlich überwiegend nicht mehr als Unglücksfall gewertet, der von anderen ein rettendes Eingreifen fordert. Damit entfällt auch die rechtliche Forderung an den Arzt, als "Garant" die Ausführung bzw. den Todeseintritt nach erfolgtem Selbsttötungsversuch zu verhindern. Auch soll nicht mehr jeder andere, der kein Garant ist, mit den Rechtsfolgen der unterlassenen Hilfeleistung bedroht werden.

Wenn die DGHS dennoch eine rechtliche Klarstellung anregt, dann vor allem, um auch in diesem Punkt die Rechtssicherheit zu verbessern. Der Arzt, der den Selbsttötungsversuch eines unheilbar Kranken zulässt, sollte die Sicherheit haben, dass sein Unterlassen rechtlich gedeckt ist. Die Regelung sollte klarstellen, dass derjenige rechtmäßig handelt, der es unterlässt, die Selbsttötung eines unheilbar Kranken oder den Todeseintritt nach erfolgtem Selbsttötungsversuch eines unheilbar Kranken zu verhindern, sofern die Selbsttötung auf einer frei verantwortlichen, informierten und ernstlichen Entscheidung beruht.

6. Ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung unheilbar Kranker
Die Beihilfe zur Selbsttötung ist nach deutschem Recht nicht rechtswidrig. Eine ärztliche Beihilfe zur Patientenselbsttötung gilt jedoch standesethisch als berufswidrig. Das bedeutet, dass gerade diejenigen daran gehindert werden, einem sterbewilligen unheilbar Kranken die notwendige Beihilfe durch Empfehlung oder Beschaffung geeigneter Mittel zu leisten, die am ehesten dazu in der Lage sind. Unabhängig von der notwendigen Änderung der berufsethischen Richtlinien fordert die DGHS eine strafrechtliche Klärung der Bedingungen, unter denen eine Beihilfe zur Selbsttötung rechtlich zulässig ist, um auch hier die Rechtssicherheit aller Beteiligten zu erhöhen. Um Missbräuche zu verhindern, sollte dabei die Beihilfe zur Selbsttötung nur dann zugelassen werden, wenn Alternativen zur Leidensminderung wie insbesondere palliativmedizinische Maßnahmen nicht zur Verfügung stehen, sich als erfolglos erwiesen haben oder vom Patienten abgelehnt werden. Die rechtliche Zulässigkeit sollte nicht an die Bedingung gebunden sein, dass sich der Patient in einem irreversiblen Sterbeprozess befindet. Sie sollte aber an die Bedingung gebunden sein, dass der Patient umfassend aufgeklärt und auf Alternativen hingewiesen worden ist. Der Patient sollte schriftlich erklären, dass er die Beihilfe zur Selbsttötung wünscht.

7. Aktive Sterbehilfe
Eine aktive direkte Sterbehilfe, d. h. eine auf die Abkürzung eines Leidenszustands zielende Tötung, bei der die Tatherrschaft nicht beim unheilbar Kranken selbst, sondern bei einem anderen liegt, sollte nach Auffassung der DGHS nur in seltenen Extremfällen rechtlich erlaubt sein. Diese Beschränkung ist notwendig, um den Gefahren des Missbrauchs, des Vertrauensverlusts und der möglichen Ausweitung der aktiven Sterbehilfe auf Fälle von Mitleidstötung, in denen der unheilbar Kranke eine Sterbehilfe nicht ausdrücklich verlangt, zu begegnen. Der Extremfall, der eine aktive Sterbehilfe zulässig macht, ist nach Auffassung der DGHS dann gegeben, wenn außer den für die Beihilfe zur Selbsttötung in Abschnitt 6 genannten Bedingungen die weitere Voraussetzung vorliegt, dass der unheilbar Kranke, der den Tod wünscht, zu einer Selbsttötung physisch nicht in der Lage ist.

Kein Arzt sollte zur aktiven Sterbehilfe gezwungen sein. Religiöse und weltanschauliche Vorbehalte müssen respektiert werden.

Der Alternativentwurf Sterbehilfe hat mit dem Vorschlag eines Zusatzes zum gegenwärtigen § 216 StGB dem Gericht die Möglichkeit einer Absehung von Strafe eröffnen wollen, falls die Tötung auf Verlangen "der Beendigung eines schwersten, vom Betroffenen nicht mehr zu ertragenden Leidenszustandes dient, der nicht durch andere Maßnahmen behoben oder gelindert werden kann". Er hält jedoch daran fest, dass eine aktive Sterbehilfe auch unter den genannten einschränkenden Bedingungen rechtswidrig ist. Dieser Regelungsvorschlag ist in zweifacher Weise unbefriedigend. Unbefriedigend ist, dass nach dem Alternativentwurf eine aktive Sterbehilfe unter den genannten engen Bedingungen weiterhin als rechtswidrige Tötung auf Verlangen gelten soll. Dies erscheint aus Sicht der DGHS als unverhältnismäßig. Eine aktive Sterbehilfe unter den angegebenen engen Bedingungen wird in unserer Gesellschaft überwiegend als moralisch erlaubt, wenn nicht sogar als moralisch gefordert angesehen. Weiterhin erscheint unbefriedigend, dass die Absehung von Strafe lediglich fakultativ sein soll. Damit wird dem die Sterbehilfe ausführenden Arzt weiterhin ein strafrechtliches Risiko aufgebürdet. Im Gegensatz dazu fordert die DGHS, dass unter den formulierten Bedingungen die Absehung von Strafe zum Regelfall wird.

Um sich nicht zu früh auf eine längerfristige Regelung festzulegen, sollten die straf- und zivilrechtlichen Regelungen zur Sterbehilfe im Sinne einer "experimentierenden Gesetzgebung" zunächst für eine begrenzte Zahl von Jahren in Geltung gesetzt werden. Es kann dann realistischer abgeschätzt werden, ob und in welchen Punkten Revisionsbedarf besteht.

8. Beratung
Angeregt wird die Einrichtung von Beratungsstellen, die von Patienten aufgesucht werden können und kostenfrei Informationen über denkbare Therapie- und Hilfsangebote, Formulierungsvorschläge für Patientenverfügungen und Muster für Betreuungsverfügungen, Vorsorgevollmachten sowie Organspendeverfügungen anbieten.